אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו מחלה או פציעה פוגעות ביכולת של אדם לעבוד ולהתפרנס. עבור מי שמחזיק בפוליסת ביטוח מתאימה, באופן פרטי או באמצעות מקום העבודה, הפגיעה עשויה להקים זכאות לתשלום חודשי מחברת הביטוח. גם בקרן פנסיה עשוי להיות כיסוי למקרה של נכות, אך הזכאות נבחנת לפי תקנון הקרן ולא לפי תנאי פוליסה פרטית. במציאות, השאלה אינה מסתכמת באבחנה הרפואית, חברת הביטוח בוחנת גם מה המבוטח מסוגל לעשות בעבודתו, האם הוא יכול לעסוק בעבודה אחרת ומה היו הכנסותיו לפני הפגיעה. לכן, כדי להבין אם קיימת זכאות וכמה כסף ניתן לקבל, צריך לקרוא את תנאי הכיסוי לצד התיעוד הרפואי והתעסוקתי.
מה חשוב לדעת לפני שמגישים תביעת אובדן כושר עבודה?
- מה זה אומר בפועל- הזכאות תלויה בהגדרה שבפוליסה, מהי מידת הפגיעה בכושר הנדרשת, לאיזה משך זמן, והאם הכיסוי מתייחס לעיסוק המסוים שלכם או גם ליכולת לעבוד בעיסוק סביר אחר. הפסקת עבודה כשלעצמה אינה מוכיחה זכאות, ומנגד, העובדה שאדם מסוגל לבצע פעולות מסוימות אינה מוכיחה שהוא מסוגל לשוב לעבודתו בהיקף ובאופן שבהם עבד קודם.
- כמה כסף אקבל-הסכום נקבע לפי השכר המבוטח, שיעור הכיסוי שנרכש, תקרת התשלום ותנאי הפוליסה. בכיסויים רבים הפיצוי המרבי מבוסס על שיעור של עד 75% מהשכר המבוטח, אך אין פירוש הדבר שכל מבוטח יקבל אוטומטית 75% מהשכר האחרון שקיבל. יש לבדוק את בסיס חישוב השכר, תקופות שבהן ההכנסה השתנתה, זכאות בשל פגיעה חלקית בכושר העבודה והוראות בדבר הכנסות ממקורות נוספים. לדוגמה, אם השכר המבוטח הוא 12,000 ₪ והכיסוי החל מעניק 75%, נקודת המוצא לחישוב היא 9,000 ₪ לחודש, בכפוף לכל יתר תנאי הפוליסה.
- מהי תקופת ההמתנה? זו התקופה שבין תחילת אי הכושר לבין המועד שממנו מתחילה הזכאות לתגמולים. בפוליסות רבות מדובר בשלושה חודשים, אך יש פוליסות עם תקופה אחרת. חשוב לברר ממתי סופרים אותה, אילו אישורים נדרשים כדי להוכיח רצף של אי כושר, ומה קורה אם המבוטח חזר לעבוד לזמן קצר ומצבו החמיר שוב.
- מהי "פרנצ׳יזה"? זו הרחבה שקיימת בחלק מהפוליסות, אשר עשויה להעניק תשלום נוסף לאחר תקופת ההמתנה בגין חלק מהתקופה שקדמה לה. אופן התשלום ומספר החודשים המכוסים משתנים בין פוליסות. לכן אין להניח שהפרנצ׳יזה מבטלת את תקופת ההמתנה, צריך לבדוק את נוסח ההרחבה המדויק.
- מה עושים כשהחברה טוענת: "תעבדו בעבודה אחרת"? יש לבחון אם הפוליסה בכלל מאפשרת לבחון עיסוק חלופי, ואם כן, האם העבודה שהוצעה אכן מתאימה להשכלה, להכשרה, לניסיון ולמגבלות הרפואיות של המבוטח. אמירה כללית שלפיה אפשר לעבוד "בעבודה משרדית", למשל, אינה מתמודדת בהכרח עם דרישות העבודה, היכולת לשבת לאורך זמן, ריכוז, טיפול תרופתי או הרקע המקצועי של אותו אדם.
- מה אם נטען שלא גיליתי מידע או מסמכים? חשוב להבחין בין שתי טענות שונות". אי גילוי בעת ההצטרפות לביטוח" נוגע, למשל, לתשובות שניתנו בהצהרת בריאות, הוא אינו מעניק לחברה פטור אוטומטי מתשלום. יש לבדוק מה נשאל המבוטח, מה נענה, מה ידעה החברה ומה הקשר של המידע לתביעה. "אי המצאת מסמכים במהלך בירור התביעה" היא עניין אחר, כדאי לבקש מהחברה דרישה מסודרת בכתב, להגיש מסמכים רלוונטיים ולשמור אישורי מסירה. טענה של החברה בנושא מחייבת בדיקה לפי נסיבותיה.
- מהי תקופת ההתיישנות? בתביעה לתגמולי ביטוח לפי פוליסה, נקודת המוצא בחוק חוזה הביטוח היא בדרך כלל 3 שנים, אך אופן מניין התקופה תלוי בסוג הכיסוי, במועד היווצרות הזכות ובנסיבות התביעה. בכיסוי דרך קרן פנסיה עשויים לחול כללים אחרים. פנייה לחברת הביטוח או ניהול משא ומתן עמה אינם בהכרח עוצרים את ההתיישנות, לכן, כאשר מועד הסיום מתקרב, יש לבדוק בדחיפות את הצורך בהגשת תביעה לבית המשפט.
- ומה לגבי חוקר פרטי מטעם חברת הביטוח? חברת ביטוח עשויה לבצע חקירה במסגרת בירור התביעה, בכפוף לכללים החלים עליה. תיעוד של הליכה, נהיגה או פעילות נקודתית עשוי לעורר שאלות, אך אינו מתאר בהכרח יכולת לעבוד יום שלם, באופן רציף ובדרישות העיסוק המבוטח. חשוב למסור מידע מדויק ועקבי על המצב הרפואי ועל הפעילות בפועל. אם החברה מסתמכת על חקירה כדי לדחות את התביעה, יש לבחון את ממצאיה, את ההקשר שבו צולמו הדברים ואת הנימוקים שנמסרו בהחלטתה.
לא נשארים לבד מול מכתב הדחייה
תביעה שנדחתה או אושרה בסכום נמוך אינה בהכרח סוף הדרך. לעיתים המחלוקת נוגעת לפרשנות הפוליסה, לחישוב השכר המבוטח, למסמכים רפואיים חסרים או לטענה בדבר עיסוק חלופי. משרד עורכי הדין יוליה שצ׳ור מלווה מבוטחים בתביעות מול חברות ביטוח, בוחן את תנאי הכיסוי ואת נימוקי החברה ומסייע בגיבוש התביעה או בהשגה על החלטת דחייה. אם הפסקתם לעבוד בשל מצב רפואי, או שקיבלתם תשובה שאינה משקפת לדעתכם את מצבכם, פנו למשרד לבדיקת הזכויות והמועדים במקרה שלכם. לתיאום פגישה ניתן לפנות לעוה"ד יוליה שצ'ור במספר טלפון: 0524402095.
